분리불안장애(Separtion Anxiety Disorder) 알아보기

1. 분리불안장애 개념

강한 감정적 애착 attachmetnt 대상이 되는 사람이나 장소로부터 분리(이별) separtion 할 때 지속적으로 나타나는 불안 생태로 일상생활을 할 수 없을 정도로 위험한 경우를 분리불안장애 separtion anxiety disorder라 한다. 즉 정상적인 발달 수준보다 훨씬 심한 정도의 불안을 보인다.
 
DSM-IV에서 분리불안장애는 소아·청소년 정신장애에 포함되었으나, 최근 연구결과 성인에서도 이 장애가 발견됨에 따라 불안장애에 포함하게 되었다.

분리불안 대상은 소아의 경우 주로 부모이며, 성인의 경우 대개 배우자나 친구이다. 소아의 분리불안장애는 반드시 성인의 분리불안장애로 이어지지 않는다. 이는 건강한 소아가 정상적 발달단계에서 보이는 분리불안이나 stranger anxiety 등과 구별해야 한다.

2. 분리불안장애 역학

나이 어린 소아 4%에 정도로 많으나, 청소년과 성인(1~2%)에서도 발병이 보고되고 있다. 발병 시기는 학령기 전에 올 수 있으나 7~8세에서 가장 빈번하다. 9, 11, 13세를 대상으로 한 연구는 유병률이 3.5%로, 여아는 4.3%이고 남아는 2.7%라고 보고하고 있다.
 

3. 분리불안장애 원인

가. 생물학적 요인
가족연구 결과 불안장애나 공황장애, 광장공포증이 있는 부모의 자녀에서 분리불안장애가 나타날 위험도가 높다는 것이 유전적 요인설의 근거가 된다. 특히 다른 불안장애들과 같이 신경증성 neuroticism 성향이 관련된다고 본다. 공황장애와 유전적 연결이 강하다고 한다.
 
나.  정신사회적 요인
정신역동적으로는 나이가 어리고 미숙하고 의존적일 때 분리불안이 심하다. 가족관계는 지나치게 밀착되어 있고 아이를 과잉보호하는 경향을 보인다. 따라서 환아의 성격은 지나치게 의존적·복종적이고 부모의 사랑을 지나치게 갈구하는 성품을 보인다.
 
외적인 스트레스도 흔한 발병 계기가 된다. 즉 가족의 죽음, 소아 또는 부모의 입원, 동생 출산, 이사, 입학, 전학 후에 잘 나타난다. 학습이론에 의하면 부모가 소아에게 불안 공포를 심어준다고 한다.

소아가 위험한 상태에 노출될 때 부모가 과잉보호하거나 지나치게 겁먹게 함으로써 소아에게 공포를 가르쳐 주게 된다. 예를 들면 부모가 쥐나 벌레를 무서워하면 소아도 같이 무서워하게 된다. 또한 소아가 무엇을 무서워할 때 부모가 화를 몹시 냄으로써 공포심을 더욱 조장하기도 한다.
 

4. 분리불안장애 임상 양상

주된 장애는 부모, 가정, 기타 친숙한 환경(장소)으로부터 격리되는 데 대한 극심한 불안이며, 장애는 대개 공포증의 형태를 보인다. 심할 때는 공황장애까지 온다. 자신이나 부모에게 큰 사고가 생기거나 갑자기 죽을지도 모른다는 두려움, 집착, 반추 사고를 자주 나타낸다.
 
혼자 자려고 하지 않고, 집을 떠나는 것, 캠핑 가는 것, 여행 등을 피한다(진단 기준 참조), 때로 학교에도 가기 싫어하는데 이를 학교 거절증 school refusal이라 한다. 이때 흔히 복통, 두통, 오심, 구토 등 신체증상이 자주 나타나며, 불면증에 시달린다.

사춘기 때는 다소 다른 양상으로 나타난다. 예를 들어 집을 떠나는 것, 혼자서 무슨 일을 하는 것을 불편해하고, 옷을 사고 사회활동을 할 때 돌봐 주는 사람을 필요로 하는 것 등으로 나타난다.
 
가장 많이 공존되어 나타나는 불안 증상은 특정 공포증으로 약 1/3에서 발생한다. 특히 악몽, 어두움에 대한 공포 dark phobia, 죽음에 대한 공포도 나타난다.

가. 학교 거절증 school refusal
학교 가기를 꺼리거나 거부하는 증상을 학교 거절증이라 한다. 학교공포증 school phobia이라고도 한다. 발생 빈도는 조사자에 따라 1~8%까지이나, 대체로 소아에서는 약 5%이다.
 
무단결석 truancy은 부모에게 학교에 가는 것처럼 속이고 집을 나와서 전자오락실을 가거나 밖에서 배회하는 것으로, 분리불안장애가 아니다.(품행장애, 소아기 정신병, 집단괴롭힘 bullying 같은 스트레스 때문일 가능성이 크다.)
 
표면적으로 나타나는 증상은 다양한 신체증상으로 두통, 복통, 설사를 호소하고, 어지럽고 토할 것 같다면서 밥을 잘 먹지 않거나, 심하면 기절도 한다. 이런 증상은 대개 학교 가기 전 아침 일찍 시작되지만, 학교에 가지 않고 집에 있거나 등교 시간이 지나면 호전된다. 핵심은 항상 어머니와 같이 집에 있으려는 것이다.
 
즉 독립성이 부족하여 부모에게 의존적이고 부모와 떨어지면 불안하고 무섭고, 떨어져 있는 사이에 부모나 자신에게 나쁜 사고가 생길 것 같아 두려워한다. 이런 경우 어머니 자신도 자녀가 자기 곁을 떠나는 것을 불안해하는 경우가 대부분이다. 즉 어머니와 자녀 모두에게 분리불안 separtion anxiety이 있다. 그러므로 치료할 때 소아뿐 아니라 부모도 같이 치료해야 한다.
 
한편 선생님, 또래관계, 학교규칙, 과중한 숙제, 시험 공포 등 학교생활 자체에 대한 공포로 인해 발생하는 경우도 많다. 학교 거절증 환자는 유뇨증, 야경증, 히스테리증상, 우울 증상이 함께 오는 경우가 많다.
 
나. Love addiction
Love addiction(또는 pathological love, behavioral ad-diction)이 실제로는 분리불안 때문이며, attachment disorder의 한 변형으로 뇌의 애착 관련 생물학적 체계와 도파민 관련 보상체계와 관련될 가능성이 있다고 한다. 

5. 분리불안장애 진단

- DSM-5-TR 참고 바랍니다.
- ICD-10 및 한국 표준 질병 사인 분류 참고 바랍니다.
 

6. 분리불안장애 경과 및 예후

분리불안장애의 경과와 예후는 발병연령, 증상 기간, 불안장애, 우울장애와 공존되는지에 따라 다양하다. 나이가 어리고 학교 거절증이 없는 경우가 학교 거절증이 있는 청소년보다 예후가 좋다. 우울장애가 동반된 경우는 예후가 나쁘다.
 

1970년대에 광장공포증이 있는 다수의 성인 여성이 소아기에 분리불안장애가 있었다는 보고가 많았지만, 소아기 분리불안장애가 성인기의 광장공포증과 특수한 관련이 있다는 근거는 아직 확실하지 않다. 최근 연구로 소수의 환아에서 공황장애와 분리불안장애가 같이 있다는 보고가 있다.

 

7. 분리불안장애 치료

정신 치료, 인지행동치료, 약물치료, 가족치료, 가족교육이 포함된 다면적 치료가 도움이 된다. 인지행동치료는 잘못된 신념(“아무도 나를 좋아하지 않으니까” 같은)을 교정하고, 자기 이미지를 긍정적으로 개선하며, 문제 해결 기술 등을 배우게 한다. 이에 겸하여 사회기술 훈련, 탈감작 기술, 이완 기술, 점진적 노출 기법 등을 병용한다. 부모의 참여는 치료 성공을 강화하며 소아의 참여를 증진하고 적절한 행동의 모델이 되어 준다는 점에서 바람직하다.
 
학교 거절증은 정신과적 응급상태로 소아, 부모, 학교, 친구들에 대한 포괄적인 조처가 필요하다. 가능하면 빨리 정기적으로 학교에 가도록 격려하여 거절증이나 결석이 지속되지 않도록 하는 것이 매우 중요하다. 이때 부모에게도 정신 치료를 해야 하며 교사까지 치료 과정에 포함시켜야 한다.
 
약물치료로는 SSRI계 약물이 일차선택약물로 두려움과 불안의 극복에 도움이 된다. 그 외에 imipramine 등의 삼환계 항우울제도 효과적이나 심혈관계 부작용 등의 문제가 있어 사용에 주의가 필요하다. Diphenhydr-amine은 수면장애에, alprazolam은 불안증에, clonaz-epam은 공황증상에 효과적이라는 보고가 있다.
 
분리불안장애를 치료하지 않고 방치할 경우, 학업이나 사회적 관계에서 어려움을 겪을 수 있으며, 성인이 되어서도 불안 장애나 다른 정신건강 문제가 지속될 수 있다. 따라서 조기에 적절한 치료를 받는 것이 중요하다.
 
※ 출처 및 참고문헌
· 민성길·김찬형(2023): 제7판 최신정신의학. p312~314.
 
※ 추가 안내
· 제7판 최신정신의학(민성길, 김찬형) 서적을 참고하여 작성하였습니다.
· 위 서적은 전문적이고 보다 상세한 내용들로 구성되어 있습니다. 저는 서적 내용 중 극히 일부 내용만 발췌하였습니다. 보다 상세한 내용이 궁금하신 분들께서는 직접 서적을 구입하셔서 보시는 방법 추천드립니다.